最近，国家开采安全监督局内蒙古局宣布了“ 5·15”的“ 5·15”一般机械和电气事故调查的“ 5·15” Laocheng Co.，Ltd的一般机电事故。
调查报告的全文如下
在2023年5月15日9:10，在奥多斯市奥尔多斯市ordos City的Dongsheng区的2号煤矿（以下称为“ SEDA矿山”）发生了一般机械和电气事故。受伤者在救援后于2023年6月6日去世，直接经济损失为238.1亿元。
经过调查后，确定第二矿的“ 5·15”是“ 5·15”是由安全技术措施缺陷引起的生产安全责任事故。
1。事故的基本情况
（1）事故单位的概述
1。第二矿概述
这位贵族第二座采矿位于内蒙古自治区ordos，ordos的Hanyai镇。采矿区为38.3231公里，其中10层可以在南部采矿区收集，设计了3457.5万吨。该矿山的生产能力为800万吨/年。这是一个低气矿。水文地质类型是中等的。它没有影响趋势。煤接缝的自发燃烧趋势很容易自发点燃。开创性方法是站立良好的混合偏离方法，通风方法是中央平行公式，通风方法是机械图，而采矿方法是全面的机械化挖掘。
煤矿是完整的，它们在有效期正常生产。统一的社会信贷代码为91150602779478824N，业务期是从2005年10月12日到2043年11月14日。采矿许可证号为C100000201311110132060。 XU证书[2016] KG052，有效期至2025年5月26日，负责生产安全和管理能力的人的主要人员为3404040319670322143X，其有效期为2024年10月12日。
2。西部采矿和安装分支的概述
西部采矿建筑安装分支（以下称为“安装分支”）于2018年5月8日成立。它是Huaihe Energy West Coal Power Group的下属分支。拆除。
3。HuaiheEnergy West Coal Power Group Co.，Ltd.概述。
Huaihe Energy West Coal Power Group Co.云开·全站体育app登录，Ltd。（“ Western Coal Power Group”）是Huaihe Energy Holding Group的全资子公司。它具有煤矿，电力，铁路等行业，并负责第二矿山的每日安全监督和管理。有11个职能部门，包括安全监督部，生产技术部和公共地质部，并配备了安全经理，例如董事长，总经理，副总经理和首席工程师。
（2）事故中单位的安全管理
1。安全管理机构设置和人事设备条件
这位贵族第二矿公司设有安全生产管理机构，配备了采矿负责人，首席工程师和负责安全，生产和机电的最低副酋长。有7位副首席工程师。有部门，例如生产和技术部，地理测试和公共防御部门，派遣办公室，机械和电气工程管理部门以及安全监督部门。煤矿团队，准备团队的安装，挖掘区，通风综合团队，担保团队，运输团队和其他地区团队。
安装分支机构成立了一家安全生产管理机构，配备了党派部长，党派副部长，联盟总经理，联盟董事长，副总经理兼首席工程师，安全总经理，副总经理。设立了安全监督部门，生产技术部和综合管理部门的三个草根团队，以及一个拆卸工作区，并且有三个吉安团队的草根团队Ji'an第二个团队和安装工作区域下的电动团队。事故发生时，在第二矿山12407E的综合采矿中撤回了拆卸的工作区域。
2。劳工组织表格
二级矿业劳工组织的形式是“ 3月8日”操作系统。早期班级：8：00-16：00，中产阶级：16：00-24：00，夜班：00：00：00-8：00。
3。安全规则，法规和培训状况
第二矿和安装分支的颜色根据法规建立了安全生产责任系统，并制定了生产安全的规则和操作程序。负责的主要人员和安全生产经理进行了相应的安全培训，并通过了评估，以获得合格的证书，以评估安全生产知识和管理能力。特别经营者通过了评估，并获得了特殊的操作资格证书。生产教育和培训已获得相应的安全培训证书。所有级别的安全生产经理已经获得了合格的生产安全知识和管理能力证书，并建立了相应的安全生产管理系统和安全生产职位的责任系统。
4。事故发生前的安全管理
事故发生前，在第二个矿山下有两个全面的采矿工作表面为12311和12406。 12202胶带箱，12202切割（外部），12406E胶带罐，12411工作地面切割，5个煤炭辅助车道，5个煤后风车道6挖掘平面和12407E 12407E回溯工作表面本质
（1）煤矿液压支架的安全管理
12407E综合采矿工作表面于2023年3月14日完成。安装了168个液压支架，该液压支架具有ZY12000/14/28D的型号，液压支架重29.17吨。 4月18日，安装分支开始卸下皮带设备，5月11日开始拆除工作表面液压支架。 2023年4月11日，安装分支编制了“皇帝Lianlian 2407E工作面设备的划定的技术措施”。它通过2023年4月17日获得了批准，并组织了工作人员于2023年4月18日实施该人员。
（2）监管部门的安全监督
第二矿山的每日安全监督负责东山地区的能源局。在2023年，计划检查第二次采矿的第二次采矿的第二次采矿，实际检查是18次。总共发现了197个问题，惩罚受到两次惩罚。总共罚款64,000元。
（3）事故发生
在2023年5月15日的6:30，安装分支机构拆除了吉安团队和电动团队的工作区，以举行早晨的会议，安排吉安团队负责拆除液压支架。电源。在8:30，李·库伊（Li Chunyi）带领三名电气工人进入市场，前往12407E的工作表面进行电缆回收。吉安（Ji'an）三等舱的负责人高高（Gao Changhong）带领10名工人到达了12407E的工作面，并开始在8:50卸下91＃支架。由于支架阀组的故障，无法在盖子盖上的16T面向皮带轮的偏移时安装高profile的布置，并将91＃支架从架子上拉出。涂层钢丝绳牢固地连接后，Gao Changhong的所有指挥官都被撤离操作规定中指定的区域之外，并设置了扭曲位置的警报。在8:59，钢丝绳在行动过程中突然破裂。隆山立即摔倒在地，他的头受伤。
（4）事故现场的场景
在调查了煤矿经理和现场运营商以及相关信息之后，在事故发生时使用了JSDB-16扭曲。最大静态张力为160KN，具有6×19m + FC-28mm线绳，而断电为470KN。使用2 16T重的皮带轮与方向匹配。 1＃ - 方向滑轮安装在67＃液压支架前的前车道的顶层面板上。扭曲的汽车设置在第52＃液压支架位置，距离支架68米到支架的支撑，警报设置在扭曲的尾巴和受伤的尾巴上，在绳索头折断的位置在第47位处于损伤之后#Bracket，距离警报位置约10米。钢丝绳于2023年2月10日出口，并带有产品质量证书。它于2023年5月4日收集。在运行时，绳索位置损坏的位置为2＃导纸轮。
（5）重大伤亡和直接经济损失
1。scrime状态
根据Ordos Central Hospital签发的死亡证明，确定事故总共造成了1人受伤。救援于2023年6月6日无效。
2。直接经济损失
根据第二矿的统计结果，截至2023年10月25日，这次事故造成了直接经济损失的总计23.81亿元。
2。事故的紧急处理和评估
（1）事故信息报告和响应情况
5月15日，9:14，西部采矿建筑安装分支机构拆除了工作区域，朱·尤耶（Zhu Youyou）的机舱区域派遣了事故报告事故并报告事故。
5月15日9:15，安装分支机构向西方煤炭和电力集团发出了报告，并向矿山局长Fang Jixiang报告了二级矿山。
5月15日的9:30，星着人的二级矿山被报告给西方煤炭和电力集团调度室。在10:40，西方煤炭电源集团的调度员向公司的相关领导人报告了。
事故发生后，第二矿没有向监督和监督部门报告。
（2）事故现场的紧急响应
在9:35，第二矿的汽车以Di -Mines的颜色到达事故现场，并将受伤的人送到了辅助井的底部。 10:10，矿山救援车被送往奥多斯应用技术学院附属医院进行治疗。
（3）治疗和后果的医疗
1。医疗状况
经过在奥多斯（Ordos Applied Technology）附属医院对Ma Rongshan进行初步咨询和绷带治疗后，由于CT检查在2023年5月15日12:30进行紧急安排后，由于Ma Rongshan的昏迷迹象中央医院进行进一步治疗。 2023年6月6日，13:36，受伤的人死于无效的救援。
2。事故发生后，情况很好
安装分支设置了一个以后的过程处理团队，并积极地进行了后果。 2023年6月11日，马隆山（Ma Rongshan）的家人签署了一项协议kaiyun全站网页版登录，然后隆山（Ma Rongshan）火化了埋葬，后果完成。
（4）评估事故的紧急响应
1。执行煤矿紧急响应的责任
事故发生后kaiyun.ccm，On -Site人员进行了临时绷带的初步处置并制作简单的担架，并将其报告给采矿学位和安装分支，以尽快报告。收到事故报告后，煤矿组织对受伤者进行了必要的治疗。同时，事故报告已接触到高级公司。事故的紧急响应是及时的。
2。实施政府部门紧急响应的责任
事故发生后，煤矿没有向当地监管部门和采矿安全监管部门报告，政府部门没有采取紧急响应措施。
3。紧急处理评估结论
从事故紧急响应的总体情况来看，事故现场的人员及时处理。煤矿没有根据法规向相关部门报告事故。监督部门没有采取紧急措施。
3。分析事故原因
（1）直接原因
扭曲的钢丝绳被浓缩的水平剪切在2＃面向的皮带轮上破坏。
（2）间接原因
1。安全技术措施不足。当安装分支审查了“两个采矿12407 E综合邮寄工作面孔设备的拆卸施工安全措施的技术措施”时，添加了“使用扭转液压支架的使用”的相关内容，但没有提出针对性的安全措施。在审查期间，相关部门并未严格关闭。
2。安全风险识别具有漏洞。安装分支的分析和研究以及第二个矿山的颜色没有适当的分析绳索范围，并且规定的警报区域是不合理的。安全警报设置在电线绳射击的范围内，并且位点操作员的距离不足。
3。“降低”风险和隐藏危险的风险缺乏有效的管理和控制措施，以“移动到脸”的高风险操作。它对安装分支的安全监督不佳，并且没有及时发现隐藏的安全隐藏。
4。HuaiheRiver Energy West Coal Power集团检查并指导了第二矿山和安装分支的检查和指导，安全管理中存在漏洞。
第四，责任部和处理建议
事故调查团队对14名相关负责人提出了责任和处理建议。其中，Huaihe Energy West煤炭和电力集团的副总经理被授予该司令部；警告了二级开采和我的先前年收入的40％的罚款。严重的不诚实清单中包括100％的年收入； 4人，包括首席工程师，煤矿场局长，机械和电气管理部长，机械和电气管理副部长，暂停了“安全生产知识和管理能力的资格证书”，年收入的20％罚款一年将被警告；机械和电气管理部门的高级管理人员暂停了“安全生产知识和管理能力的资格证书”，上一年的年收入为30％； ，暂停“安全生产知识和管理能力和管理能力的资格证书”，并警告先前的年收入30％的年收入；安装了安装分支机构的副总经理兼首席工程师，并暂停了“安全生产知识和管理能力评估资格证书”。 ，将记住每年30％的年收入的罚款；安装分支机构的副总经理将暂停“安全生产知识和管理能力的资格证书”，并且将记住年度年收入的30％的罚款。 ;安装部长部长，包括机构分支机构在内的3名高级管理人员和工人区的高级主管，暂停了“安全生产知识和管理能力的资格证书”，而先前的年收入为年收入的20％的年收入将被警告。该公司的团队是小队的领导者，采矿和安装分支应按照相关规则和规定进行惩罚。旨在发生事故发生70万元人民币；事故发生后，事故掩盖了130万元人民币，被包括在严重的不诚实列表中；
5。事故的主要课程
（1）安全性和技术措施有漏洞，并且尚未发挥技术保安后卫的作用。
在制定施工安全技术措施时，选择并计算出疾驰的液体药丸的难题和支柱以选择导管和钢丝绳。警报的范围是不合理的，并且没有明确规定折断绳索的保护措施。在审查期间，安装分支和种子二次挖掘措施并未严格关闭。
（2）没有安全风险的识别，并且存在隐藏危险的漏洞。
安装分支措施以审查使用扭曲的回曲液体支架的使用，没有对该过程进行足够的风险识别评估，没有确定选择导向滑轮的安全风险，并且无法认识到炸弹爆炸风险的风险扭曲的金属绳绳的绳子。直到制定目标安全风险控制措施。运营和经理的隐藏危险没有到位，现场采取了有效和安全措施。
（3）尚未实施煤矿和装置分支机构的主要责任，并且缺乏高风险运营的有效控制措施，例如“搬到面对面”。
煤矿和装置分支并未深入了解Madi Liang Coal Mine的“ 1.17”机械和电气事故的教训。当使用“扭曲的液压支架”过程时，缺乏针对性的管理措施。煤矿在安装部门的统一协调中，管理不善，安全监督不良以及缺乏针对外国委员会专业服务公司建筑运营的有针对性和有效的管理方法的统一协调。
（4）西方煤炭和电力集团没有用于下属单位的安全管理，并且没有有效实施目标的安全措施。
在Bojiang Haizi矿场发生“ 10·22”事故之后，尽管该公司已经制定了安全管理措施，例如“ 36”和“一个矿山，一个策略”，但该公司已制定了安全管理措施，例如“一项矿山和一项策略“但是，对于安装分支的关键单元和安装以及重新操作的回答，安装分支最终缺乏有效的监督和执行机制，并且实际执行过程中存在差距。
6。预防和纠正措施
（1）加强批准的技术管理和严格的安全技术措施。
在日常标准，规格和相关法规的研究中，加强对工程和技术人员的研究，并严格审查并严格控制法规和措施的准备和批准，并全面发挥技术的基本安全作用。
（2）加强对安全风险的识别并增加对事故的隐藏危险的调查。
煤矿以及采矿和安装分支机构应加强安全风险识别以及隐藏的危险调查和管理，在安装过程中组织综合采矿，特殊隐藏的危险的DE工作表面。实施安全预防措施。安全措施未实施，并且严格禁止操作。
（3）改善安全管理系统并加强建筑单位的安全管理。
Selian的次要采矿应包括专业服务公司和外国委员会进入该矿山的安全管理系统，制定和改善安全管理系统，并从安全措施的各个方面进行统一的管理，以制定批准，劳工组织以及 - 站点管理。 ，严格履行监督和管理的责任，并严格防止管理层断开连接。
（4）改善安全管理系统，并严格执行生产安全的主要责任。
Huaihe Energy West Coal Power集团应加强安装分支的安全管理，并进一步改善专业服务公司和外国委员会的安全管理系统和机制。为了响应“向下移动”的高风险操作，加强安全监督和技术指导，并有效地履行了生产安全的主体的责任。
